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怎么写病危病历

100次浏览     发布时间:2025-01-06 16:03:28    

病危病历的书写需要遵循一定的规范和流程,以下是一些关键要点:

基本信息

患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间。

病情观察

出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。

护理措施和效果

记录的护理措施及其效果。

医师分析讨论

病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见等。

诊疗措施及效果

所采取的诊疗措施及效果。

医嘱更改及理由

医嘱更改的内容及理由。

告知事项

向患者及其近亲属告知的重要事项。

记录时间

记录时间应当具体到分钟。

签名要求

护士签名、修改人员签名、负责人签名等。

其他

对于实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

因抢救急危患者未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

示例模板

病危病历

患者信息:

姓名:[患者姓名]

科别:[科别]

住院病历号:[病历号]

床位号:[床位号]

记录日期和时间:[具体日期和时间]

病情观察:

出入液量:[具体数值]

体温:[具体数值]℃

脉搏:[具体数值]次/分

呼吸:[具体数值]次/分

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